Patienteninformationen

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Trendwende bei Ruptur der Rotatorenmanschette:
Naht doch überlegen

Nach einer Ruptur der Rotatorenmanschette zahlt es sich langfristig meist aus, zu nähen. Aktuelles zu dieser Trendumkehr und praktische Tipps für die Nachsorge konnte man auf dem Ortho Trauma Update erfahren.

Eine Kehrtwende um 180 gab es im letzten Jahr bei den Empfehlungen zur Rotatorenmanschetten(RM-)Ruptur. War man bis dato noch davon ausgegangen, dass sich mit einer rein physiotherapeutischen Versorgung Erfolgsraten von bis zu 75 % erzielen lassen [Kuhn JE et al. J Shoulder Elbow Surg 2013;- 22(10);1371-9], müssen sich die Fachleute jetzt eingestehen, dass diese Hoffnungen wohl verfrüht waren. Nach Prof. Dr. Felix Zeifang, Heidelberg, hatten die Autoren der 2013 publizierten, preisgekrönten Studie zur Effektivität der Physiotherapie bei RM-Ruptur wohl ein zu kurzes Zeitfenster für die nachbeobachtung gewählt: „Was sind in der Schulterchirurgie schon zwei Jahre?"

Aufschluss darüber, wie es längerfristig mit den Patienten weitergeht, gibt die aktuelle randomisierte Studie von Stefan Moosmayer et al. [J Bone Joint Surg Am 2019;101(12):1050-60] mit insgesamt 103 Teilnehmern. Nach zehnjährigem Follow-up war die RM-Naht bei kleinen bis mittelgroßen Rupturen der alleinigen Physiotherapie signifikant überlegen, und zwar sowohl im Hinblick auf Kraft und Schmerzen als auch bezüglich ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons)- und Constant-Score. Dabei waren die Resultate anfangs noch ähnlich, nach einigen Jahren aber gingen die Kurven deutlich auseinander.

Was sich auch klar abzeichnete: Die nicht operierten Rupturen vergrößerten sich mit der Zeit. In der konservativ behandelten Gruppe zeigten 41 % der Patienten im Lauf der Studie eine Rissvergrößerung um mehr als 1 cm. 27 % mussten letztlich doch noch operiert werden. Eine solche verzögerte Operation schnitt laut Zeifang letztlich nicht besser ab als die reine Physiotherapie. Letztere hatte durchaus dem europäischen Standard entsprochen: Über drei Monate wurden zweimal pro Woche 40 Minuten lang gezielte Übungen durchgeführt.

Nach Zeifang bedeuteten die Ergebnisse jedoch nicht, dass man auch Patienten mit schmerzfreier, funktioneller und vollständig kompensierter RM-Ruptur unbedingt operieren müsse. Wichtig sei vor allem eins: ,,Sie müssen aufklären!" Generell gelte, dass kleine Rupturen besser heilen als große. Das habe die Moosmayer-Studie bestätigt. Überraschend wenig Einfluss auf die Heilung hatte dagegen das Alter des Patienten und auch das Rauchverhalten schien keine nennenswerte Rolle zu spielen. Für die postoperative Phase empfiehlt Zeifang bei kleinen bis mittleren Rupturen die frühe Mobilisation. Nach einer Woche mit Kissen oder Sling sei bereits einiges an Bewegung möglich, vorausgesetzt, dass die Naht nicht unter Spannung stehe: ,,Die Patienten können rausgehen, am PC arbeiten, sich etwas zu essen machen." In der Literatur sehe man mit diesem Vorgehen kaum Nachteile, dafür „einen großen Zugewinn an Lebensqualität".

Dr. Elke Oberhofer

Zeifang F.,,Rotatorenmanschette."
OrthoTrauma-Update, 6. /7.3.2020, Berlin

Sehnenriss in der Schulter:
Verhindert die frühe OP eine Massenruptur im Alter?

Schulterschmerzen sind ein häufiges Symptom orthopädischer Patienten. Niemand möchte unnötig oder vorschnell operiert werden. Doch bei einigen Erkrankungen kann nur eine zeitnahe Operation die volle Funktion eines Gelenkes wieder herstellen. Hierzu zählen Risse in der Rotatoren-Manschette - einer Gruppe von 4 Muskeln, deren Sehnen das Schultergelenk umfassen und führen.

Reißen mehr als zwei Sehnen, ist die Schulterfunktion deutlich eingeschränkt und eine Heilung ohne Operation häufig unzureichend, da Sehnen in der Regel nicht von allein wieder anwachsen. Solche Sehnenrisse werden häufig über die Zeit immer größer und die Muskulatur baut sich ab. Dadurch wird nicht nur die Schulterfunktion immer schlechter. Es sinken auch die Erfolgschancen einer späteren Operation. Auf dem 30. Kongress des Berufsverbandes für Arthroskopie wird diskutiert, wie man das für den Patienten möglichst verhindern kann.

„Wenn eine Sehne reißt, kann man das anfangs relativ lange und gut kompensieren. Der Defekt vergrößert sich jedoch im Verlauf häufig, da sich die Sehne zurückzieht. Einen großen Defekt zu reparieren wird dann aber immer schwieriger“, bestätigt PD Dr. Knut Beitzel, Chefarzt Schulterchirurgie, Arthroskopie und Sportorthopädie an der ATOS Orthoparc Klinik Köln. Die Statistiken zeigen deutlich schlechtere OP- Ergebnisse für Patienten mit zunehmender Rissgrösse und zunehmendem Patientenalter. Sind dann gleich mehrere Sehnen gerissen, sinken die Erfolgsaussichten ohne Operation weiter und die Patienten leiden neben der schlechten Funktion unter Schmerzen.

Die Refixation einer Sehne kann heutzutage minimal-invasiv durch eine arthroskopische (Schlüsselloch-) Technik erfolgen. Dabei wird eine Kameraoptik in das Gelenk eingeführt und die Sehne mit Spezialinstrumenten unter optimaler Sicht genäht. Durch winzige Löcher befestigen die Chirurgen kleine Fadenanker im Knochen. Die Fäden werden dann durch die Sehne gestochen. Wenn sie die Sehne gefasst und zu ihrem Ursprungsort zurückgezogen haben, wird sie am Knochen verknotet und fixiert. Dort vernarbt sie und wächst schließlich an.

Besonders bei Überkopf-Sportarten wie Volleyball, Basketball, Handball und Schwimmen werden die Sehnen in der Schulter extrem belastet. Die Rate der Patienten, die nach einer OP wieder in ihren Freizeit-Sport zurückkehren können, ist mit 85 bis 90 Prozent aber recht hoch.

Gerade bei älteren Patienten ist der Einheilungs-Prozess deutlich länger und schwerer. Beitzel: „Allerdings haben wir auch schon vielen fitten über 70 Jährigen geholfen, die Schulterfunktion wieder optimal herzustellen und damit weiter Sport treiben zu können.“

Wichtig ist, dass die Sehne gut einheilt, um auch wieder Kraft in der Schulter zu haben. Die Einheilung funktioniert dann gut, wenn die Sehne, die ja unter Spannung steht, sich nach dem Reißen nicht zu weit von ihrem eigentlichen „Anschluss-Ort“ zurückgezogen hat und nicht zun sehr und vernarbt ist. Dies passiert häufiger, wenn der Patient mit der OP zu lange wartet oder die Sehne aufgrund des fortgeschrittenen Alters nicht mehr so elastisch ist.

Aber auch dann können die arthroskopisch tätigen Orthopäden noch helfen. „Wir fixieren dann noch einzelne Sehnen um das Kräftegleichgewicht wieder herzustellen. Wenn dies nicht mehr sinnvoll ist, können wir sogenannte Patches (überbrückendes Material) verwenden oder über einen Muskeltransfer die Funktion wieder verbessern“, erklärt Schulterspezialist Beitzel. Die besten funktionellen Ergebnisse werden aber über eine stabilie Refixation der gerissenen Sehnen und eine gute Einheilung bei zeitnaher Operation erreicht.

Schulterluxation

Bei einer Schulterluxation sollte vor allem dann, wenn es sich um junge aktive Patienten handelt, rasch die Indikation zu einem arthroskopischen Eingriff gestellt werden und nicht auf einen guten klinischen Verlauf bei konservativer Therapie gehofft werden. Dies empfiehlt der Berufsverband für Arthroskopie (BVASK) unter Verweis auf zwei Studien, die dieses Jahr erschienen sind.

Je jünger und je aktiver ein Patient sei, desto höher sei das Risiko, dass die Schulter nach der Luxation instabil bleibe und erneut luxiere, warnt der Berufsverband für Arthroskopie. Je jünger und je aktiver ein Patient sei, desto höher sei das Risiko, dass die Schulter nach der Luxation instabil bleibe und erneut luxiere, manchmal sogar bei alltäglichen Bewegungen, so der Verband. Lange Zeit sei übersehen worden, dass es bei einer Luxation zu kleinen Frakturen an der Gelenkpfanne und am Oberarm komme. Ohne operative bzw. arthroskopische Therapie würden abgerissene Fragmente mit der Zeit abgebaut. Hierdurch verliere die Schulter zunehmend ihre knöcherne Führung und bleibe instabil. Die beiden aktuelle Studien, eine Kohortenstudie und eine Fallserie (44 Patienten, 47 Schultergelenke) hätten gezeigt, dass solche ossären Defekte zunähmen und bei nahezu allen Patienten zu finden seien, die ein zweites Mal eine Schulterluxation erlebten.

„Der häufig zu hörende ärztliche Rat zu einer nicht-operativen Behandlung birgt für den Patienten also ein großes Risiko. Denn eine Operation zur Stabilisierung der Schulter ist wesentlich aufwändiger, wenn die Knochenschäden zugenommen haben“, erklärt Dr. Müller-Rath, 1. Vorsitzender des BVASK. „Häufig muss dann Knochen transplantiert werden. Solche Operationen sind schwierig und risikoreich. Dies lässt sich jedoch vermeiden, wenn schon nach der ersten Verrenkung der Gewebeschaden in einer Operation repariert wird. Damit sinkt das Risiko einer zweiten Verrenkung mit zunehmenden Knochenschäden.“

Schulter-Schmerzen dritthäufigste Erkrankung des Bewegungsapparats

Schulter-Erkrankungen und Schulter-Schmerzen gehören zu den Hauptthemen des kommenden Deutschen Kongresses für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU) vom 22. bis zum 25. Oktober 2019 in Berlin. Etwa 70 Prozent aller Menschen leiden mindestens einmal im Leben an Schulter-Schmerzen – unabhängig von Geschlecht, Alter oder Beruf. Die Ursachen sind divers und umfassen etwa Unfälle, Sportverletzungen oder altersbedingte Degeneration. Schulter-Schmerzen sind nach Rücken- und Knieschmerzen die dritthäufigste Erkrankung des Bewegungs- und Halteapparats. Nicht immer rührt der Schmerz aus dem Schultergelenk selbst. So kann einseitiger akut auftretender Schulterschmerz während sportlicher Aktivität auch ein Hinweis auf Herzinfarkt sein, erinnert die Fachgesellschaft. „Vielen ist nicht bewusst, dass auch die Bereiche Arm, Nacken und Wirbelsäule oder Erkrankungen der inneren Organe eine Rolle bei Schmerzen in der Schulter spielen können“, erklärt Dr. Casper Grim, Vizepräsident der Gesellschaft für Orthopädisch-Traumatologische Sportmedizin (GOTS) und Leitender Verbandsarzt der Deutschen Triathlon Union (DTU) und Verbandsarzt beim Deutschen Ringer Bund (DRB) im Vorfeld des DKOU 2019. Ebenso können eine Funktionsstörung der Schilddrüse, Diabetes mellitus und rheumatische Erkrankungen mit chronischem Schmerz in der Schulter assoziiert sein. „Patienten mit Diabetes und Schilddrüsenerkrankungen erkranken beispielsweise häufiger an der ,Frozen Shoulder‘“, sagt Grim, Leitender Oberarzt an der Klinik für Orthopädie, Unfall- und Handchirurgie in Osnabrück. Hier schränkt eine geschrumpfte Schultergelenkkapsel die Beweglichkeit der Schulter schmerzhaft ein. So leidet etwa jeder fünfte Diabetes-Patient unter Schulterschmerzen und Bewegungseinschränkungen. Der Grund hierfür ist bislang noch nicht geklärt. „Mit der Zunahme von Stoffwechselerkrankungen – insbesondere bei einer immer älter werdenden Bevölkerung – haben Orthopäden und Unfallchirurgen auch immer häufiger mit diesen Erkrankungszusammenhängen zu tun und müssen es bei der Diagnose berücksichtigen“, erklärt Professor Dr. med. Carsten Perka, Kongresspräsident des DKOU aus Berlin. Eine ausführliche Anamnese sei daher unabdingbar.

Arthroskopie ersetzt zunehmend offene Operationen

Funktionelle Therapiemaßnahmen wie Physiotherapie und eine medikamentöse Behandlung helfen bereits vielen Schulterschmerz-Patienten. Häufige Erkrankungsformen wie Impingement, Kalkschulter oder Schulterarthrose können bei milder Ausprägung mit einer Stoßwellentherapie behandelt werden und eine Operation zunächst verhindern. Ist eine konservative Therapie erfolglos, kann ein arthroskopischer Eingriff helfen. „Wir haben in der Arthroskopie erhebliche Fortschritte gemacht“, betont Prof. Markus Scheibel, Präsident der Deutschen Vereinigung für Schulter- und Ellenbogenchirurgie (DVSE). „Selbst komplexe rekonstruktive Eingriffe sind mittlerweile per Gelenkspiegelung mit deutlich weniger Risiken möglich.“ Insbesondere bei Schulterinstabilitäten, bei denen durch Unfälle oder anatomische Fehlstellungen das Schultergelenk „instabil“ wird und eventuell ausrenkt, sei die Arthroskopie inzwischen einer offenen Operation vorzuziehen, so der Chefarzt für Schulter- und Ellenbogenchirurgie an der Schulthess Klinik in Zürich. Auf dem DKOU stellen Experten der DVSE neue Methoden und Anwendungsbereiche der Arthroskopie vor.

Prävention von Schulterschmerzen

Das Schultergelenk ist eines der am häufigsten von Sportverletzungen betroffenen Gelenke. Beim Turnen, Rudern und Kampfsport ist das Schultergelenk besonders strapaziert. „Bei diesen Sportarten leiden durchschnittlich ein Drittel der Sportlerinnen und Sportler unter Schulterschmerzen“, berichtet Grim. Um insbesondere Verletzungen vorzubeugen, rät der Mediziner Sportlern, aber auch Patienten mit bereits bestehenden Schulterproblemen, die Muskulatur um das Schultergelenk herum zu stärken, weil diese das Gelenk stabilisiert.

„Ein besonderer Fokus sollte dabei auf Dehn- und Kräftigungsübungen liegen, die zu einer besseren aktiven Schulterblatt-Anbindung und einer Optimierung der koordinierten Schulterblatt-Brustkorb-Gleitbewegung beitragen“, erklärt Grim. Der so genannte „Sleepers Stretch“ eignet sich beispielsweise gut als Dehnübung für die Gelenkkapsel. Kräftigungsübungen der Schultermuskulatur verbessern hingegen die Außenrotationskraft. Die Beweglichkeit der Brustwirbelsäule und eine Verbesserung der gesamten Bewegungsabläufe ist ebenfalls ein fester Bestandteil von Präventionsprogrammen für das Schultergelenk. Wichtig sei zunächst eine genaue Diagnose und professionelle Anleitung durch Orthopäden und Unfallchirurgen sowie Physiotherapeuten. Vor ungezielten Übungen bei fehlender Diagnose warnt Grim

15.10.2019 11:56:21, Autor: Dr. med. Thomas Kron

Sehnenriss in der Schulter- Bringt OP bessere Ergebnisse als Krankengymnastik?

Bei Sehnenrissen in der Schulter wird Patienten nach Meinung des Berufsverbandes für Arthroskopie zu oft zu einer nicht-operativen Behandlung wie Physiotherapie geraten. „Und das, obwohl eine Heilung der Sehne ohne Operation nicht stattfindet“, mahnt der Verband in einer aktuellen Stellungnahme. Erstmalig beweise nun auch eine Studie, dass eine Operation langfristig der Krankengymnastik deutlich überlegen sei. „Durch die Operation lassen sich die Gelenkfunktion und Lebensqualität nach einem Sehnenriss wieder herstellen.“

Eine nicht-operative Behandlung von Sehnenrissen in der Schulter führe langfristig zu einer schlechteren Schulterfunktion und erhöhe sogar das Risiko einer Rissvergrößerung. Die tägliche Erfahrung von Fachärzten habe schon vorher die Überlegenheit der Operation gezeigt, doch wissenschaftliche Studien hätten diese Beobachtung bisher nicht eindeutig belegen können. „Der Grund: bisherige Studien untersuchten nur kurzfristige Effekte.“

Erstmalig sei nun eine vergleichende Untersuchung zwischen einer Schulteroperation und Krankengymnastik über 10 Jahre durchgeführt worden. „Fast alle (97%) Patienten standen für eine Untersuchung nach 10 Jahren zur Verfügung. Eine Studie von dieser Qualität ist einzigartig. Diese Studie erfüllt die höchsten Qualitätskriterien in der Wissenschaft. Daher sind die Ergebnisse als besonders gesichert anzusehen. Die Behandlung eines Sehnenrisses in der Schulter hat das Ziel, die langfristige Gelenkfunktion und Lebensqualität zu verbessern. Die Studie zeigt nun eindeutig, dass diese Ziele durch eine Operation eher erreicht werden als durch Krankengymnastik. Und noch mehr: Die norwegischen Ärzte haben durch Ultraschall bewiesen, dass Sehnenrisse, die nicht durch eine Operation repariert werden, über die Zeit größer werden. Hierdurch wird nicht nur die Schulterfunktion immer schlechter. Es sinken auch die Erfolgschancen einer späteren Operation“, so der Verband.

Der Vorsitzende Dr. Müller-Rath erläutert weiter: „Deshalb muss nun nicht jeder Patient mit einem Sehnenriss an der Schulter operiert werden. Die Entscheidung zu einer Operation durch einen erfahrenen Schulterchirurgen gemeinsam mit dem Patienten muss in jedem Fall individuell getroffen werden. Hierbei sind viele Kriterien zu beachten. Dennoch: Insbesondere aktive Menschen, die infolge eines Sehnenrisses an der Schulter an Schmerzen oder Kraftlosigkeit leiden, profitieren sehr von einer Operation. Eine Behandlung mit Krankengymnastik bringt schlechtere Ergebnisse. Mit einer Operation sollte nicht zu lange gewartet werden, denn es besteht das Risiko, dass der Riss im schlimmsten Fall dann nicht mehr operativ verschlossen werden kann

Quelle:

www.bvask.de

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